به دنبال اعتراض برخی انجمن های پزشكی مطرح شد؛

توضیحات وزارت بهداشت درباره ساماندهی غربالگری سندروم داون

توضیحات وزارت بهداشت درباره ساماندهی غربالگری سندروم داون

به گزارش اعصاب سنج وزارت بهداشت، در واکنش به انتقادات بعضی از انجمن های علمی گروه پزشکی در ارتباط با حفظ جنین های سالم، پاسخ مشروحی عرضه داد.


به گزارش اعصاب سنج به نقل از مهر، بعد از انجام تکلیف قانونی ماده ۵۳ قانون پشتیبانی از خانواده و جوانی جمعیت در جهت حفظ جنین های سالم و ساماندهی غربالگری سندروم داون (تری زومی ها)، برخی انجمن های علمی گروه پزشکی در نامه ای خطاب به وزیر بهداشت، مطالبی طرح کردند. پاسخ وزارت بهداشت - طبق اصول سیاستگذاری سلامت و مدیریت خدمات سلامت، تصمیم گیری در مورد هر برنامه غربالگری سلامت یک تصمیم گیری صرفا پزشکی نیست و اگر به درستی اجرا نشود، ظرفیت ایجاد فقر و نابرابری را در جوامع مختلف خواهد داشت. تصمیم گیری در مورد برنامه های غربالگری دو وجه دارد: یک وجه در سطح تصمیم گیری برای هر فرد، تکنیکی، فنی و به طور عمده در رابطه با تخصص های بالینی است که به «عملکرد تست» مشهور است. وجه دوم هر برنامه غربالگری، مدیریت کلان آن برنامه و یا بررسی «هزینه اثربخشی» انجام آن است که با قوانین و سیاست های بالادستی، قدرت خرید مردم و زیرساخت های موجود مرتبط می باشد و متناسب با شرایط هر کشور در برهه های زمانی مشخص، انجام می شود. از ضروریات این وجه آن است که برنامه های غربالگری فقط بایستی زمانی که فواید بیشتری نسبت به تبعات منفی حاصله دارد استمرار یابد. به بیان دیگر به علت مقدورات و محدودیت های اجرایی و زیست بومی، لزوماً در دنیا، بین حوزه های تکنیکی و سیاست گذاری، تطابق کامل وجود ندارد. درباره تدوین دستورالعمل مذکور شایان ذکر است که: اولاً دستورالعمل غربالگری سندرم داون از نقطه صفر نگاشته نشده و قالب اصلی و کلیت محتوای فنی آن، در سالهای گذشته، مطابق با نظرات علمی گروههای تخصصی مربوطه تدوین شده است. ثانیاً وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بعد از ابلاغ قانون پشتیبانی از خانواده و جوانی جمعیت، در جهت اجرای تکلیف قانونی خود، طی جلسات مکرر در معاونت بهداشت با حضور ده ها نفر از متخصصین زنان و زایمان، پریناتولوژی، رادیولوژی، علوم آزمایشگاهی و…، نظرات تخصصی این همکاران را در سطح فنی و تخصصی یا همان «عملکرد تست» دریافت نموده است. این وزارت خانه سپس در قالب قوانین بالادستی کشور، همچون قانون پشتیبانی از خانواده و جوانی جمعیت، اصول مدیریت خدمات سلامت و مطالعات هزینه اثربخشی، دستورالعمل مذکور را در معاونت درمان و آموزش مورد بازنگری قرار داده و آنرا ابلاغ کرده است. ثالثاً بر مبنای متون تخصصی سیاست گذاری سلامت در مورد تصمیم گیری برای توسعه یا توقف یک برنامه غربالگری، افراد، مؤسسات و حتی برخی جوامع علمی به سبب نگاه صرفا بالینی یا دیدگاه تجاری که دارند، امکان دارد رویکردشان صرفا گسترش برنامه های غربالگری باشد که این نگاه با اصل کارایی و اثربخشی در تناقض است بنابراین تصمیم گیری در این عرصه لازم است در سطح حاکمیتی هر کشور و ناظر به اجبار رعایت استانداردها و تضمین کیفیت و اثربخشی عرضه خدمات صورت گیرد. (۹) البته این سوال باقی می ماند که اگر مطابق نامه، ایراداتی به محتوای علمی و تخصصی دستورالعمل غربالگری ناهنجاری جنین وارد است، امضای انجمن های علمی- صنفی همچون جراحان توراکس، ویروس شناسی، جراحان دهان، فک و صورت، انجمن شنوایی شناسی، انجمن بهداشت محیط، انجمن دندانپزشکی، طب سوزنی و… که تخصصی راجع به این مورد ندارند، ذیل نامه مزبور به چه معناست؟ آیا این امضاها خود مصداق «مداخلات غیرکارشناسانه» به شمار نمی آیند و آیا این فرضیه را بیشتر از پیش تقویت نمی کنند که نامه مدنظر صرفا صنفی- سیاسی است و نه علمی؟ ۲. جهت آشنایی بیشتر، اصول علمی تدوین دستورالعمل، به پیوست عرضه می گردد. ۳. آیا آگاهی بخشی پیرامون انجام غربالگری، لزوماً امری مدبرانه و مبتنی بر عدالت است؟ اولاً وزارت بهداشت نمی تواند بر خلاف قانون، دست عرضه دهندگان خدمات غربالگری را در سفارش به آزمایش های غربالگری باز بگذارد، ثانیاً مطابق اصول علم اخلاق پزشکی، برای آگاهی بخشی درباره بیماری های ژنتیکی، باید ارزیابی بسیار دقیقی نسبت به این مسئله داشت که «آیا دادن این آگاهی مفید است؟ آیا سود دانستن آن بیشتر از ضرر و صدمه های روانی و اجتماعی آن است؟». سیاست گذار سلامت باید به ازای هر آگاهی بخشی، خطر عوارض اجتماعی، روانی و اقتصادی آنرا بسنجد؛ مخصوصاً وقتی که خط قرمزی چون «جان انسان» در بین است (۱). از طرفی باید توجه داشت بیماری مورد بحث (سندروم داون) حتی با تشخیص زودهنگام، هیچ درمانی نداشته و این آگاهی صرفا با هدف سقط جنین های مبتلا به سندرم داون صورت می گیرد. یعنی برخلاف ادعای صدرِ نامه، این غربالگری، ارتباطی با «سلامت کودکان» ندارد و فقط راهی برای حذف جنین های مبتلاست. هرچند این غربالگری، سالانه به سقط هزاران جنین سالم هم می انجامد. مطابق علم اخلاق پزشکی، صرف انجام آزمایش ها و به دست آوردن نتایجی که هیچ چاره درمانی یا پیشگیری برای آنها وجود ندارد (مانند سندرم داون) در قاطبه موارد، تنها منجر به ایجاد اضطراب و عوارض روانی- اجتماعی جدی می گردد و کاملاً مورد نقد منابع علمی این حوزه است. ازاین رو سوالی که مطرح می شود این است که اگر این آگاهی بخشی هزینه ساز درباره یک بیماری با شیوع پایین (۱ در ۱۰۰۰) و فاقد چاره درمانی یا پیشگیری، متوقف به درخواست والدین بشود به عدالت نزدیک تر نیست؟ لازم به ذکر است، پیش از این اغلب مادران در هر سنی با شدت و غلظت و حتی بدون رضایت، مجبور به غربالگری می شدند و در مواردی شبکه بهداشت از عرضه مراقبت و خدمت به مادرانی که به هر علت امتناع می کردند، خودداری می نمود. همینطور تعریف عسر و حرج از صلاحیت پزشک به تنهایی، خارج است. «عسر» یا همان سختی، هیچگاه مجوز شرعی از بین بردن جنین نیست و فقط در موارد «حرج»، بعضی از مراجع تقلید شیعه جواز سقط را با پرداخت دیه، داده اند. حرج به مفهوم سختی بسیار شدید غیر قابل تحمل است که «فردی» است نه «نوعی». (یعنی امکان دارد یک بیماری مشخص در یک فرد، مصداق حرج باشد و در فرد دیگری با شرایط متفاوت مصداق حرج نباشد) هیچیک از مراجع شیعه صراحتاً سندروم داون را مصداق حرج نمی دانند. خیلی از متخصصین اخلاق پزشکی هم ابتلاء به این سندروم را جوازی برای سقط نمی دانند. همینطور این سندروم دارای طیف (از کم عارضه و آموزش پذیر و تربیت پذیر تا شدید) است و این که کدام جنین، کجای طیف واقع شده با تشخیص های پیش از تولد قابل اثبات نیست. فی الواقع، این حق قائل شدن و عدالت پنداریِ غربالگری و کشتن جنین مبتلا به سندروم داون، از نظر شرعی و اخلاقی بر پایه ای سست و مورد ابهام جدی بنا شده است. از طرفی، اگر فرضا هم کشتن مبتلایان به سندروم داون اخلاقی و شرعی بود، باید توجه داشت که راهکارهای کنونی غربالگری سندروم داون، جز با کشتن جنین سالم نمی توانند جنین مبتلا را شناسایی کنند؛ مسأله ای که به هیچ وجه مورد پذیرش شرع و استانداردهای اخلاقی نیست. بنابراین بهتر است زمانی که از عدالت، اخلاق و تسکین آلام صحبت می نماییم، مانند خیلی از کشورهای غربی، توجه و مطالبه مان به سمت حمایت گری و افزایش رفاه این کودکان و خانواده هایشان باشد نه کشتن جنین ها و حذف صورت مسئله. ۴. تناسب بین جرم و مجازات یک اصل جاری حقوقی است. ماده ۷۱ قانون پشتیبانی از خانواده و جوانی جمعیت خطاب به تمام مستنکفین از اجرای مواد این قانون است که تنها یک دسته از آنها عرضه دهندگان آزمایش های غربالگری هستند. بنابراین چه در دستورالعمل به ماده ۷۱ اشاره می شد چه نمی شد، قوه قضاییه می توانست با معدود پزشکانی که خارج از قانون و دستورالعمل اقدام می نمایند، برخورد کند. این ماده قانونی برای آگاهی و دقت بیشتر همکاران محترم در دستورالعمل ذکر شده است و هم اکنون هیچ دلیلی برای نگرانی عموم پزشکان متعهد، علم محور و دلسوز وجود ندارد. ضمناً از آن رو که مقررات و دستورالعمل های حوزه وزارت، برای کارکنان درمان لازم الاتباع است؛ اگر پزشکی مطابق این دستورالعمل عمل نموده و با رجوع کننده خود درباره این آزمایش ها صحبت نکند، قانوناً ضامن نیست و مسئولیت ترک فعل ندارد. ۵. در نامه انجمن ها به برخی مفاد قانونی اشاره شده است که دقت در متن مفاد قانونی نشان داده است ظاهراً امضا کنندگان به صورت گزینشی به سراغ قانون رفته اند. در این حوزه لازم به ذکر است که: سیاست های کلی قانون گذاری مصوب ۶//۷/۱۳۹۸ ناظر به تصویب طرح و لوایح در مجلس شورای اسلامی است و نه دستورالعمل ها و آیین نامه های دستگاههای دولتی همچون وزارت بهداشت. فرضا اگر این استدلال انجمن های علمی پزشکی را هم بپذیریم در بند ۱ آن توجه به موازین شرع بعنوان اصلی ترین منشأ قانون گذاری، اجبار شده و دربند ۹ آن شفافیت و عدم ابهام، خواسته شده که ظاهراً انجمن ها بدان توجه کافی را ندارند. درباره مواد یاد شده درباره راهنمای عمومی اخلاق حرفه ای شاغلین حرف پزشکی سازمان نظام پزشکی مصوب سال ۱۳۹۷، توجه همه عزیزان انجمن های علمی را به مواد ذیل به صورت خلاصه جلب می کنیم: ماده ۱: رعایت موازین قانونی ماده ۵: ثبت اطلاعات ضروری در ارتباط با خدمات سلامت عرضه شده به بیماران و مراجع کنندگان خود ماده ۱۳: نصب منشور حقوق بیماران در مطب ها ماده ۲۰: پایبندی به راهنماهای بالینی مراجع رسمی (وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی ماده ۲۹: اولویت دهی به منافع بیمار بر منافع حرف پزشکی ماده ۵۸: ممنوعیت جذب بیمار با روش های تبلیغی گمراه کننده، عرضه اطلاعات خلاف واقع یا اغراق شده ماده ۷۲: دریافت رضایت آگاهانه و آزادانه از بیماران پیش از مبادرت به مداخلات پزشکی در انتها اعلام می دارد وزارت بهداشت در جهت حمایت حداکثری از سلامت جسمی و روانی مادران و حفظ حیات جنین های سالم، با استفاده از تمام ظرفیت های علمی، دانشگاهی و اجرایی خود مبتنی بر سامانه ماده ۵۳ و ۵۴، دستورالعمل مذکور را با کمک پزشکان متعهد و متخصص، اجرا می نماید. البته بعد از اجرای این دستورالعمل ها و احصای مسائل و مشکلات اجرایی، عند اللزوم اصلاحات لازم صورت خواهد گرفت. پیوست (بند دوم جوابیه): مقدمه ماده ۵۳ قانون پشتیبانی از خانواده و جوانی جمعیت به سامان دهی و اصلاح فرآیند غربالگری دوران جنینی پرداخته است. فرایند غربال گری سندرم داون شامل آزمایش خون و سونوگرافی است که در ۳ ماهه اول حاملگی انجام می شود و نتیجه آن به صورت یک ریسک، احتمال ابتلای جنین به سندرم داون را اعلام می کند. اگر این احتمال از حدی بالاتر باشد مادر برای تستهای تکمیلی ارجاع می شود. درصورتیکه وجود سندرم داون تأیید شد و سن حاملگی زیر ۱۹ هفته بود امکان صدور مجوز سقط قانونی وجود دارد. ازاین رو غربالگری حاملگی نه به خودی خود در جهت سلامت مادر است و نه اقدامی برای حفظ یا ارتقا سلامت جنین، بلکه تنها فرایندی برای شناسایی جنین های مبتلا و سقط آنها پیش از تولد است. سندرم داون یک اختلال مادرزادی نادر با شیوع ۱ مورد در هر ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ تولد است.(۱) احتمال بروز سندرم داون بسیار اندک است به نحوی که بدون انجام هرگونه بررسی بیشتر از ۹۹.۸ درصد از عموم مادران آبستن از این نظر فرزندشان سالم می باشد (۲) این احتمال اندک، در حاملگی زیر ۳۵ سال به صورت قابل توجهی از حاملگی های بالای ۳۵ سال کمتر هم می باشد (۳) (کمتر از یک درصد در مادران بالای ۳۵ سال و کمتر از یک دهم درصد در مادران زیر ۳۵ سال). بحث بر مبنای بررسی و مطالعاتی که در کشور بر روی روش اجرای برنامه غربالگری انجام شده است نشان داده شده که این فرآیند طی سالهای اخیر بدون نظارت مدون و به صورت غیرعلمی و غیراستاندارد انجام می شده است: یک- ورود به فرایند: یک فرآیند غربالگری در صورتی استاندارد است که بتواند به خوبی بر روی گروه هدف مناسبی تمرکز کند نه این که بدون مطالعه و خطرسنجی برای تمامی افراد اجرا شود. در گایدلاین غربالگری کشور انگلستان(NHS) آمده است: «غربالگری ها به کل جمعیت سود نمی رساند؛ بنابراین باید به گروههای هدف محدود شود. این مورد ناشی از خطای مثبت کاذب و منفی کاذب اجتناب ناپذیر آن است که پتانسیل صدمه زدن به افراد را دارد.» (۴) در ایران در این سال ها ۹۴ % زنان آبستن (با حالت اجبار ناشی از فشار پرسنل شبکه بهداشت یا القا ضرورت توسط متخصصین و هم مجازات متخصص زنان در صورت عدم ارجاع) وارد فرآیند غربال گری می شدند. (۵) دو- استاندارد تشخیص: یک فرآیند غربالگری در صورتی مفید می باشد که مثبت و منفی کاذب آن تحت نظارت دقیق باشد و از حد مشخصی فراتر نرود چونکه به سیستم هزینه تحمیل می کند. در حالیکه حد مجاز مثبت کاذب در کشورهای توسعه یافته ۱.۸ تا حد اغلب ۵% است (۶ و ۷ و ۸) و اگر آزمایشگاهی بیشتر از این حد خطای گزارش دهی داشته باشد صلاحیت انجام این آزمایش ها از او سلب می شود، میزان مثبت کاذب این فرآیند غربالگری در کشور ما ۱۲ تا ۱۶% است (۵). یعنی در حالیکه از هر ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ زن آبستن فقط یک نفر فرزندش مبتلا به سندرم داون است، بر روی فرزند ۱ نفر از هر ۶ تا ۷ زن آبستن ایرانی برچسب سندروم داون می خورد. بنابراین در عمل به صورت کاذب به خانواده های بسیار زیادی هزینه های مالی و روحی وارد و به نظام سلامت هم بار اقتصادی بزرگی تحمیل می شود. سه- عوارض روند تشخیص: یک فرآیند غربالگری در صورتی استاندارد است که شاخص Safety در آن مورد توجه جدی قرار گرفته باشد و در ضمن انجام غربالگری جان افراد از دست نرود. در این خصوص در کشورهای توسعه یافته توجه به حفظ جان انسان ها در طول فرآیند غربال گری از خطوط قرمز اجرای برنامه غربالگری است. در کشور ما در صورتیکه تعداد حاملگی های کشور سالانه ۱ میلیون باشد، برای کشف سالانه ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ جنین مبتلا به سندرم داون، در فرآیند اخیر غربال گری حدود ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ جنین سالم به طور عارضی در فرآیند تستهای تشخیصی تهاجمی سقط می شدند! علاوه بر این بیشتر از ۲۰ هزار جنین سالم هم به علت مثبت کاذب بالای گزارش ها و ترس خانواده ها، به طور غیرقانونی سقط می شدند. (۵) چهار- هزینه های فرایند: هزینه های یک برنامه غربالگری استاندارد نباید برای افراد حائز شرایط آن قابل توجه باشد. غربالگری سندرم داون طی سالهای اخیر به خانواده ها بار مالی زیادی وارد می کرده چونکه به طور عمده زیر پوشش بیمه ها نبوده است (چرا که طبیعتاً شرکتهای بیمه زیر بار یک فرآیند غیراستاندارد و فراگیر برای همه زنان بدون ارزیابی ضرورت نمی روند). این دفعه مالی هزینه تراشی روحی و روانی هم بوده است و خیلی از خانواده ها را نسبت به حاملگی مجدد بی رغبت و هراسناک کرده است. پنج- اقتصاد کلان: هزینه انجام غربالگری در شرایط فعلی کشور ما بیشتر از ۱۰۰ برابر هزینه نگهداری تا آخر عمر از افراد مبتلا به سندرم داون با استانداردهای کشور آمریکا است. یعنی برای کشف ۱ جنین مبتلا به سندرم داون، ۱۲۱ برابر هزینه نگهداری از یک فرد مبتلا به داون در تمام عمرش با استانداردهای کشور آمریکا هزینه می شود. در واقع میتوان با استاندارد سازی انجام فرآیند، بخش مهمی از این هزینه را حفظ و آنرا در جهت رفاه خانواده های دارای کودک مبتلا خرج کرد. (۵) شش- تعارض منافع: در کتابGlobal Health Oxford (از منابع معتبر حوزه سیاست گذاری سلامت) تصریح شده: «غربالگری از نظر تأمین و تبلیغ مواد و تجهیزات مورد استفاده می تواند به شکلی بیزینس و تجارت تبدیل گردد.» از طرفی در خیلی از موارد، مقامات سلامت ملی کشورها به دنبال محدود و استانداردسازی برنامه های غربالگری سلامت (از جمله غربالگری سرطان ها، بیماری های غیرواگیر، ناهنجاری های جنینی و… ) هستند. اول به علت این که برخی برنامه های غربالگری بدون شواهد محکم (solid evidence) و مطالعات کافی هزینه-اثربخشی شروع شده اند. دوم این که برای تمام انواع تست های غربالگری بدون اثربخشی اثبات شده، بازار و تجارت و سود مالی وجود دارد. ازاین رو مطالعات دقیق و جدید نشان داده است که به خاطر این بهره جویی ها و القا نیاز غیرعلمی، معمولا برنامه غربالگری از مسیر اصلی خود منحرف شده و احتیاج به نظارت دقیق، استانداردسازی، محدود سازی و بعضاً توقف دارد. (۹) چون که بیشتر از اینکه به جامعه سود برساند آنها را با هزینه های اقتصادی و روانی رو به رو می کند. از طرفی در کشورهای توسعه یافته جهت طراحی و تعیین روش اجرای یک برنامه ملی سلامت (مانند غربالگری)، افراد و مؤسسات ذی نفع، صلاحیت مداخله و قضاوت در شروع، گسترش یا محدود کردن این برنامه ها را ندارند. (۱۰)


منبع:

1401/05/09
13:29:07
5.0 / 5
47
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)

تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
لطفا شما هم نظر دهید
= ۹ بعلاوه ۵
AsabSanj اعصاب سنج